問題：一心房顫動病人，突覺呼吸困難、咳嗽、胸痛，x線檢查右下肺三角形浸潤陰影，心臟聽診聞及三尖瓣區(qū)舒張期奔馬律，其來源為

A.左房奔馬律

B.右房奔馬律

C.左室奔馬律

D.右室奔馬律

E.C+D重疊奔馬律

答案及解析：本題選D。

心臟聽診聞及三尖瓣區(qū)舒張期奔馬律，提示其來源于右室。教材中有如下描述：右心室奔馬律在胸骨下端左緣最清楚，吸氣時明顯，呼氣時減弱。借此題詳細復(fù)習(xí)一下關(guān)于奔馬律的相關(guān)內(nèi)容。

奔馬律是在S2之后出現(xiàn)的響亮額外心音，與原有的S 1 、S 2 組成類似馬奔跑時馬蹄觸地發(fā)出的聲音，故稱奔馬律。根據(jù)出現(xiàn)的時間不同可分3種。

舒張早期奔馬律：是最常見的一種，額外心音出現(xiàn)在舒張早期。由于舒張期心室負荷過重，心肌張力降低，心室壁順應(yīng)性減退，當(dāng)血液自心房快速注入心室時，可使過度充盈的心室壁產(chǎn)生振動，形成額外心音，故也稱室性奔馬律。其出現(xiàn)的時間和發(fā)現(xiàn)機制與第三心音相似，但是兩者間又有一些重要的區(qū)別：舒張早期奔馬律見于器質(zhì)性心臟病，而生理性第三心音出現(xiàn)于健康人，尤其是兒童和青少年;奔馬律多伴有心率快(常在100次/分以上)，而生理性第三心音則在心跳緩慢時(運動后由快變慢時)較易發(fā)現(xiàn);奔馬律的3個心音間距大致相同，性質(zhì)亦相近，而在心音則距第二心音較近;奔馬律不受體位影響;生理性第三心音則常在坐位或立位時消失。

舒張早期奔馬律的聽診特點：音調(diào)較低;強度較弱;額外心音出現(xiàn)在舒張早期，即第二心音后;奔馬律多起源于左心室，聽診最清晰的部位在心尖部，而右心室奔馬律在胸骨下端左緣最清楚;左心室奔馬律呼氣末明顯，吸氣時減弱，右心室奔馬律則吸氣時明顯，呼氣時減弱。

舒張早期奔馬律的出現(xiàn)具有重要意義，反映左心室功能低下，舒張期容量負荷過重，心肌功能嚴重障礙。奔馬律是心肌嚴重受損的重要體征之一。經(jīng)治療后，隨心功能的好轉(zhuǎn)，奔馬律可消失。臨床上奔馬律的消失，可作為病情好轉(zhuǎn)的標志之一。

舒張晚期奔馬律發(fā)生較晚，出現(xiàn)在收縮期開始之前，即第一心音前0.1S，故也稱為收縮期前奔馬律。其產(chǎn)生機制是舒張末期左心室壓力增高和順應(yīng)性降低，左心房為克服增大的心室充盈阻力而加強收縮力所致，因而也稱為房性奔馬律。來自右心房的舒張晚期奔馬律極少見。

舒張晚期奔馬律聽診特點：音調(diào)較低;強度弱;額外心音距第二心音較遠，距第一心音近;心尖部稍內(nèi)側(cè)聽診最清楚。該奔馬律易與第一心音分裂相混淆。第一心音分裂的兩個成分聲音性質(zhì)大致相同，而收縮期前奔馬律的額外心音性質(zhì)較鈍，并在心跳加速時較易聽到。

舒張晚期奔馬律的出現(xiàn)反映心室收縮期后負荷過重，室壁順應(yīng)性降低，多見地后負荷過重引起心室肥厚的心臟病，如高血壓性心臟病、肥厚型心肌病、主動脈瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄等。

重疊性奔馬律：當(dāng)同時存在舒張早期和舒晚期奔馬律時，聽診呈“Ke-len-da-la”4個音響，如同火車頭行駛中機輪發(fā)出的聲響，稱為四音律。又稱為火車頭奔馬律。當(dāng)心率加快(>120次/分)時，舒張早期和舒張晚期奔馬律的額外心音重疊在一起，稱為重疊性奔馬律。當(dāng)心率減慢時，又恢復(fù)成四音律。常見于心肌病、左心或右心衰竭伴心動過速患者。